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Comment choisir un Biomatériau ?

Implantologie

Quel est le critère de choix d’un biomatériau (substitut osseux et membrane) ?

par le Docteur Elia KHOURY

Il existe à propos des biomatériaux plusieurs mythes véhiculés par l’approche commerciale ou par certains utilisateurs peu expérimentés qui tirent des conclusions hâtives à partir d’une expérience limitée : le mythe de la résorbabilité, le mythe de l’ostéogénèse, le mythe de l’intégration du matériau… Ces phénomènes répondent à des règles strictes déterminées par :

  • la nature du site à régénérer et ses capacités à revasculariser le greffon
  • l’origine, la composition physico chimique du matériau utilisé,
  • la nature des tissus de couverture (tissus mous, périoste)
  • l’état général du patient… (âge, antécédents médicaux ou chirurgicaux…)

Tous ces critères rendent difficile le choix d’un biomatériau.

Le biomatériau idéal n’existe pas, chaque matériau présente des avantages, des indications et certaines limites. Nous avons l’habitude de considérer l’os autogène (prélevé sur le patient) comme le « gold standard » ; l’existence d’un deuxième site opératoire est un frein pour certains patients d’autant que dans certains défauts osseux l’utilisation de biomatériaux de substitution osseuse peut donner d’aussi bons résultats.

Un substitut osseux idéal doit être :  

  • biocompatible : Il ne doit pas être cytotoxique, cancérigène, ni déclencher d’action néfaste sur le receveur…
  • ostéoconducteur : il va servir de canevas pour la repousse osseuse
  • poreux : plus la porosité est importante, plus l’invasion vasculaire de l’intérieur du substitut permet l’arrivée de cellules ostéogéniques et des facteurs de croissance
  • résorbable ou non résorbable en fonction de la vocation finale


La configuration du défaut à traiter semble primordiale dans le choix du matériau :

  • un défaut encastré, à plusieurs parois intactes, peut être traité avec tous les biomatériaux résorbables
  • un défaut horizontal nécessite un matériau facilement revascularisable
  • un défaut tridimensionnel, en fonction de la technique opératoire choisie, sera géré en priorité avec de l’os autogène. Dans le cas de greffe d’apposition verticale seul l’os autogène est capable d’assurer une ostéogénèse. Dans certaines techniques de greffes en sandwich (ostéotomies de translations verticales), nous nous retrouvons dans des conditions d’une greffe encastrée vascularisée avec ouverture des puits vasculaires médullaires intra osseux.


Parallèlement à l’os autogène (os propre du patient), se trouvent les biomatériaux de substitution osseuse :  

  • les matériaux Allogéniques, provenant de la même espèce que le patient.
  • les matériaux Xénogéniques, provenant d’une autre espèce que le patient (origines bovine, porcine, équine…). Ces produits d’origine naturelle sont disponibles sous différentes formes : (poudres, granules, blocs cortico spongieux, blocs spongieux, lamelles). Ils subissent une série de traitements qui (dans les connaissances actuelles de la science) limitent voire éliminent tout risque de transmission de maladie.
  • les matériaux alloplastiques, purement synthétiques : les biocéramiques (hydroxyapatite, phosphate tricalcique, céramiques biphasées…), les bioverres, les carbonates de calcium.

L’utilisation d’une membrane de régénération osseuse pour couvrir le substitut osseux optimiserait les résultats.

On distingue les membranes résorbables (collagène bovin de type I, synthétiques : acide polyglycolique PGA, acide polylactique PLA, mélange de PGA et de PLA..) qui sont « dissoutes » au bout de quelques semaines, des membranes non résorbables (polytetrafluoroéthylène expansé – PTFEe) qui nécessitent une dépose lors d’une deuxième intervention.

La membrane doit être totalement recouverte par la gencive pour une bonne régénération osseuse. En cas d’exposition, la régénération peut être compromise.

Les membranes doivent répondre à certains impératifs :    

  • ne pas déclencher de réponses allergiques ou inflammatoires
  • servir de barrière sélective empêchant le passage des cellules épithéliales et conjonctives et favorisant le passage des facteurs de croissance.
  • stabiliser le caillot et maintenir un espace dans lequel la cicatrisation peut s’organiser.

Une régénération osseuse est optimale si la membrane non résorbable reste en place de 5 à 12 semaines.
La résorption totale des membranes résorbables varie entre 10 à 25 semaines.
Les résultats obtenus avec les différentes membranes qu’elles soient résorbables ou non sont sensiblement équivalents.

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SELON LES INDICATIONS, QUEL TEMPS DE CICATRISATION PRÉCONISEZ-VOUS AVANT LA POSE DE L’IMPLANT ?

 
Le facteur vasculaire du site receveur, la taille et la configuration du défaut, la nature du matériau greffé sont des facteurs déterminants dans l’intégration du matériau.
  • Un défaut de petite ou moyenne taille, proche de la taille du défaut critique (site d’extraction sain, à parois osseuses vestibulaires et palatines intactes par exemple) comblé avec un biomatériau allogénique, xénogénique, alloplastique Phosphate tricalique ou bioverre… nécessite entre 5 et 6 mois de cicatrisation avant de pouvoir recevoir un implant. Si le matériau utilisé est un broyat osseux autogène 4 mois de cicatrisation seront suffisants avant de poser un implant. La présence d’une membrane de régénération osseuse faciliterait cette intégration. Dans le cas de biomatériaux de substitution osseuse, chargés ou non de collagène, nous avons classiquement l’habitude d’attendre 6 mois avant toute réintervention voire un peu plus si un matériau alloplastique peu poreux est mis en place.
  • Une cavité encastrée de moyennes ou de larges dimensions intègrera un matériau en 6 mois. Nous avons à ce stade des ponts osseux qui relient les biomatériaux; la pose d’implant est possible et cet os continuera à se minéraliser.

Le non respect d’une période adéquate de cicatrisation avant la pose d’implant augmentera le risque d’échec d’intégration.
Un cas particulier cependant, le comblement sous sinusien avec une hauteur crestale résiduelle de 3 à 4 mm : nous pourrons réduire la période de régénération osseuse et poser l’implant simultanément ou à 4 mois ; le délai d’intégration de l’implant sera alors plus long.

QUELLES SONT LES INDICATIONS D’UNE RÉGÉNÉRATION OSSEUSE GUIDÉE PAR RAPPORT À UNE GREFFE AUTOLOGUE D’APPOSITION ?


Le chirurgien doit choisir la technique chirurgicale la mieux adaptée à l’étendue de la reconstruction, en appréciant les avantages et les inconvénients de chacune de ces techniques. Si l’efficacité des substituts osseux associés aux techniques de régénération osseuse n’est plus à démontrer, des différences de performance et d’efficacité proviennent des caractéristiques du substitut, du site receveur, de la maîtrise des techniques chirurgicales…

Dans les appositions autogènes, le choix du greffon se fait en fonction du volume osseux à greffer et de la morphologie du déficit osseux à corriger.
Le prélèvement s’effectue une fois le site donneur évalué et préparé : la réduction du temps d’exposition du greffon aide au maintien de la cellularité.
Schématiquement, dans les pertes osseuses tridimensionnelles les greffes autogènes seront privilégiées. L’os autogène est particulièrement indiqué en cas d’atrophie étendue ou en présence d’un site receveur fragile.
Certaines reconstructions de faible volume, les comblements post-extractionnels, pourront être traités plus facilement par des régénérations osseuses associées ou non à des techniques chirurgicales particulières. L’avis du patient qui souhaite la plupart du temps éviter un deuxième site opératoire sera primordial quand la ROG et les greffes autologues sont possibles.

CONSEILLEZ VOUS EN GÉNÉRAL ET MÊME APRÈS EXTRACTION D’UNE DENT INFECTÉE, DE RÉALISER LE COMBLEMENT DE L’ALVÉOLE PAR UN BIOMATÉRIAU IMMÉDIATEMENT APRÈS EXTRACTION OU EN DIFFÉRÉ ?


La préservation du volume osseux est primordiale en post extractionnel. L’extraction-implantation immédiate permet de réduire les manipulations sur les tissus mous et de limiter la résorption des tissus osseux.
Cette technique doit être utilisée après un examen minutieux de la situation clinique en respectant un protocole précis sous peine d’échec de l’ostéointégration et de l’esthétique.
La perte osseuse est plus importante lorsque l’alvéole est endommagée (foyer infectieux, fractures dentaires, parois osseuses effondrées…).
Dans le but d’éviter les échecs fonctionnels et esthétiques, le comblement postextractionnel permettrait de maintenir des conditions volumétriques et tissulaires satisfaisantes. Le comblement post extractionnel immédiat ne peut être réussi que sous conditions très strictes : alvéoles saines dénudées de tout tissu de granulation ou infecté, apport vasculaire constant des parois de l’alvéole, intégrité du périoste et la possibilité de couvrir hermétiquement les sites greffés pour favoriser une intégration des matériaux.

En présence d’une dent infectée, il est préférable d’extraire la dent, de désinfecter et d’assainir le site d’extraction, d’attendre un certain délai de réparation osseuse avant de réaliser le comblement.

En conclusion, un comblement ne doit pas être effectué dans un site infecté, enflammé, nécrosé ou susceptible de l’être.

Retrouvez cet article sur : www.lefildentaire.com - "Le biomatériau idéal n’existe pas !"
 

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