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Comment choisir une lampe à photopolymériser ?
Aujourd’hui, la restauration composite en technique directe est une thérapeutique de plus en plus utilisée pour la réhabilitation des dents postérieures. Malheureusement, aux dires des praticiens, ce type de restauration semble devoir être repris trop souvent. Ce phénomène ne semble pourtant pas corroborer les études de longévité publiées dans la littérature, qui montrent un bon comportement à moyen et long terme des restaurations composites. L’adhésion aux tissus dentaires calcifiés et les performances des systèmes adhésifs amélo-dentinaires sont souvent incriminées dans la pérennité des restaurations composites. Un autre facteur, souvent négligé, joue lui aussi un rôle significatif dans le succès d’une restauration composite : la photopolymérisation.
Les éléments à prendre en compte pour la photopolymérisation des résines composites
La plupart des composites sont photoinitiés par la camphroquinone (CQ) qui a un pic d’absorption de la lumière à 470 nm ; mais la CQ est un peu jaune et de nouveaux initiateurs sont apparus. Cependant, leur spectre d’absorption est décalé vers de petites longueurs d’ondes, peu adaptées au spectre étroit de certaines lampes LED. Ces autres photoinitiateurs sont notamment :
- la phénylpropanedione (PPD), sensible aux longueurs d’ondes comprises entre 300 et 480 nm, avec un pic à 393 nm
- le monoacylphosphine oxide ou MAPO, sensible aux longueurs d’ondes comprises entre 300 et 430 nm, avec un pic à 381 nm
- le bisacylphosphine oxide ou BAPO sensible aux longueurs d’ondes comprises entre 300 et 440 nm, avec un pic à 370 nm.
Les fabricants communiquent peu sur les photoinitiateurs utilisés et encore moins sur les longueurs d’ondes auxquelles ils réagissent. Seule une lampe ayant un spectre au minimum de 380 à 480 nm permet de s’assurer de la polymérisation des composites modernes. La lampe Valo répond à cette problématique et permet aux praticiens de s’assurer de la bonne polymérisation de leurs reconstructions.
Quel type de photopolymérisation privilégier ?
Il a été démontré que la plupart des propriétés des résines composites s’améliorent quand la densité d’énergie reçue par le composite est élevée. Une exception mérite toutefois d’être soulignée : la rétraction de polymérisation augmente de manière indésirable quand la densité d’énergie est accrue. Le mode de polymérisation rapide ou au contraire progressif est aussi un paramètre important qui détermine la qualité de l’interface dent/obturation.
Une polymérisation progressive est préférable à une polymérisation rapide. En effet, une polymérisation rapide et avec une irradiance élevée dès le début de la photopolymérisation peut générer des contraintes brutales et suffisamment intenses pour casser le joint d’étanchéité au contact des parois cavitaires créant ainsi un hiatus (photo 1). Cet hiatus pourra être à l’origine de sensibilités dentaires, de phénomènes de percolation, d’infiltration bactérienne et de récidive de lésion carieuse (photo 2 et 3).
Cette coupe de dent montre qu’une polymérisation rapide et avec une irradiance élevée dès le début de la photopolymérisation induit des contraintes importantes, suffisamment intenses pour altérer l’interface tissus dentaires/matériau se manifestant par un hiatus.
Vue de deux restaurations composites de mauvaise qualité. Les facteurs incriminés dans cet échec sont une mauvaise procédure de collage et une mauvaise photopolymérisation de la résine composite. On peut noter un joint dent/matériau défectueux qui favorise les infiltrations bactériennes.
Vue clinique après dépose des anciennes restaurations. On peut effectivement constater que la mauvaise qualité de l’interface dent/restaurations a permis la récidive de lésions carieuses.
Quelles lampes à préconiser ?
Au vu des données de la littérature, il apparaît que les lampes halogènes et les lampes à diodes électroluminescentes de deuxième génération assurent un meilleur degré de conversion de composite à une profondeur de 2 mm (photo 4). D’autre part, il est indispensable de rappeler qu’il est impossible de polymériser vite et bien (photo 5). Les lampes plasma dont les atouts commerciaux avaient trouvé leur fondement dans le gain de temps lors de la polymérisation ne sont pas conseillées en raison de la qualité marginale médiocre procurée par la polymérisation rapide.
Afin d’obtenir une meilleure qualité du joint dent/obturation, une polymérisation progressive doit être privilégiée. La restauration doit être montée par couches successives de composites de 2 mm d’épaisseur. Chaque couche de composite est polymérisée avec un mode progressif. La fibre de la lampe est placée de façon à guider les vecteurs de polymérisation.
Vue clinique après réfection des composites sur 36 et 37 selon les recommandations énoncées précédemment
Le cahier des charges d'un générateur de photopolymérisation ?
Une lampe à photopolymériser doit répondre à des critères de performance, de sécurité biologique ou de confort d’utilisation. Elle doit :
- Produire un spectre adapté à l’amorçage de la polymérisation de tous les matériaux photopolymérisables. Les paramètres de ce spectre sont déterminés en termes d’irradiance et de longueur d’onde.
- Selon la norme ISO 4049, toute lampe à photopolymériser doit permettre d’obtenir un taux de conversion des monomères à 2 mm de profondeur, au moins égal à 80 % de ce qu’il est en surface.
- Ne pas induire d‘altérations des tissus mous, en particulier pulpaires. En effet, malgré la faible conductivité thermique de la dentine, lors de la photopolymérisation de resines composites volumineuses, une élévation thermique peut être observée au niveau de l’organe dentaire. Cette élévation de température, lorsqu’elle dépasse 42,5 °C, peut induire des lésions irréversibles du parenchyme pulpaire.
- Présenter une flexibilité d’emploi par l’intermédiaire de programmes variés.
- Générer le moins de bruit possible.
- Être fiable et durable.
- Être maniable. Les lampes doivent offrir par leur légèreté et leur ergonomie une manipulation facile et permettre une excellente vision du champ opératoire quelle que soit la situation clinique.
Degré de conversion des résines composites : un indicateur de qualité de la polymérisation. Le degré de conversion des monomères des résines composites est un bon indicateur de la qualité d’une polymérisation. C’est le paramètre le plus souvent mis en avant pour évaluer l’efficacité d’une lampe à photopolymériser. Des études récentes montrent que les lampes à diodes électroluminescentes de deuxième génération permettent d’obtenir de bons degrés de conversion des résines composites (≥80 % de ce qu’il est en surface à 2 mm de profondeur), supérieurs ou égaux à celui obtenu avec les lampes halogènes.
Les conséquences d'une mauvaise photopolymérisation ?
Une photopolymérisation de mauvaise qualité est à l’origine de nombreuses répercussions cliniques néfastes. Les propriétés de la résine composite sont altérées. Il peut en résulter une usure prématurée de la restauration, une rupture de l’interface dent/restauration, une instabilité colorimétrique et des phénomènes de solubilisation et d’absorption hydrique de la résine composite.
Favoriser l'entretien des générateurs
Il convient d’insister sur le fait que tout générateur nécessite un entretien et un contrôle réguliers. En effet, la grande quantité de monomère résiduel non polymérisé que laissent des lampes mal entretenues a de multiples conséquences, comme nous l’avons vu préalablement. Pourtant, cet entretien fait défaut en pratique courant. En effet, des études montrent que 50 % des lampes présentes dans les cabinets devraient être remplacées. Concernant les lampes halogènes, le remplacement de leurs ampoules, tous les six mois idéalement (et non pas quand l’ampoule ne fonctionne plus), permet de maintenir les performances de ces générateurs.