Catégories :

Les clés de la réussite de vos traitements endodontiques

L’évaluation de la qualité du traitement consiste à déterminer si celui-ci satisfait les normes académiques. Les études épidémiologiques ont montré de façon constante que la forte prévalence de la maladie péri-apicale des dents traitées est liée à la mauvaise qualité technique des obturations canalaires (De Moor et al. 2000, Kirevang et Horsted-Bindslev 2002, Kabak et al. 2005, Bierenkrant et al. 2008) et que le taux de la guérison est compris entre 70 et 100% quand la qualité technique est considérée comme adéquate (Bierenkrant et al. 2008).

De la décision de réalisation du traitement à la restauration, toutes les étapes sont cruciales. L’élimination des colonies bactériennes est une des clés du succès :
- Dans les cas où la pulpe est vivante les bactéries sont souvent limitées à la chambre pulpaire.
- Dans les canaux infectés le péri-apex est également atteint.

Dans ce dernier cas, il faudra être encore plus vigilant sur l’élimination des microorganismes et bien traiter les 2 mm apicaux. Cela nécessite une bonne évaluation du foramen apical, la préparation canalaire doit donner une forme conique et régulière au canal, de manière à favoriser l’effet des solutions d’irrigation.

Etape 1 : Etablir le diagnostic

Un traitement endodontique est nécessaire dans les cas suivants : pulpite irréversible, pulpe nécrosée avec ou sans signes cliniques, pathologies apicales ou pulpes vivantes. Dans les cas de pulpes vivantes, on optera pour un traitement endodontique si et seulement si on se retrouve face à un pronostic défavorable de la vitalité pulpaire, une probabilité élevée d’exposition pulpaire au cours de la restauration coronaire n’autorisant pas le coiffage direct et/ou lors de la taille prothétique, une amputation radiculaire ou une hémisection.

Etape 2 : Reconstituer et isoler la dent (cvi digue)

Seule la pose de la digue assure l’absence de réinfection microbienne durant le soin endodontique d’une dent infectée et empêche une infiltration primaire bactérienne lors du soin d’une dent vitale. De plus, elle protège le patient des risques d’ingestion ou d’inhalation de produits chimiques utilisés lors de la désinfection ou d’instruments endodontiques qui pourraient échapper au praticien. La perte de substance empêche la stabilité du crampon et remet en cause la pose du champ opératoire. Il est donc nécessaire de reconstruire provisoirement les parois manquantes. La reconstitution pré-endodontique ne se réalise que sur des limites dentaires saines préfigurant les contours de la restauration finale. Elle rend plus facile la pose de la digue, (quatre parois coronaires) crée un réservoir de solutions d’irrigation tout au long du traitement et facilite la pose d’un pansement temporaire étanche ce qui évite toute infiltration bacterienne post-endo.

Etape 3 : séchage

Les objectifs :
- Supprimer le plafond pulpaire : Cette étape est la première phase du nettoyage du traitement endodontique. L’élimination complète des tissus dentaires et des matériaux d’obturation composant le plafond pulpaire assure une diminution immédiate des irritants bactériens et favorise par la suite les manœuvres de désinfection. Aucune zone de contre-dépouille résiduelle ne doit être laissée au risque de recontamination et de décoloration des dents traitées.

- Visualiser les orifices canalaires, préserver le plancher pulpaire, nécessite de connaître l’anatomie endodontique de la dent traitée afin de déceler l’ensemble des entrées canalaires véritable carte topographique pour localiser les orifices. L’utilisation d’une sonde endodontique fine DG16 est fortement recommandée. Sa pointe fine permet de marquer les orifices.

- Permettre un accès direct des instruments au tiers apical : Avec les parois coronaires lors de la mise en forme et de l’obturation. La réalisation d’une cavité d’accès idéale doit faciliter le fonctionnement des instruments. La bonne gestion du tiers apical passe par une complète suppression des obstacles coronaires et médians du canal. Si l’angulation est forte, il est essentiel de rectifier la cavité d’accès par une mise de dépouille améliorée des parois et par un passage de forets de Gates. Cette technique, décrite par Abou-Rass et al. (1980), consiste à redresser les courbures particulièrement marquées en s’appuyant sur la paroi opposée à la courbe ; toujours s’appuyer sur la paroi qui porte le nom du canal. L’aspect dynamique de la cavité d’accès est aussi à souligner. Si des difficultés sont rencontrées lors de la mise en forme liée à un axe d’insertion trop marqué, le praticien ne doit pas hésiter à rectifier les parois de la cavité d’accès en cours de traitement.

- Constituer un réservoir permanent pour les solutions d’irrigation : Seule une cavité d’accès à quatre parois est la garante d’une irrigation peropératoire satisfaisante d’accès et permet un renouvellement de l’hypochlorite de sodium à chaque passage instrumental. Les kits d’instruments ultrasoniques endodontiques permettent aussi d’ouvrir de manière parfaite la cavité d’accès. Sans aides optiques on ne peut facilement visualiser les entrées des canaux et il est possible de passer à côté d’un mv2. Si vous débutez sous aides optiques, le grossissement de 2.5x est le plus courant pour un praticien débutant ou omnipraticien. Ce grossissement offre un excellent compromis de confort/puissance, permettant une liberté de mouvement au fauteuil grâce à la grande profondeur de champ.

Etape 4 : Localiser et tester la perméabilité des canaux

Une fois les entrées canalaires localisées, les canaux radiculaires ont été explorés les uns après les autres à l’aide d’une Lime K 10 OU 08 si nécessaire, de l’EDTA en gel peut-être et la longueur de travail est déterminée avec un localisateur d’apex.

Etape 5 : Mise en forme conique (rotation continue ou alternée)

Comment réaliser la mise en forme des canaux ?
Diamètre versus conicité :
- soit créer un diamètre important (école nordique)
- soit créer une conicité majorée (école anglo-saxonne)

Comment obtenir de la conicité ?
Instruments conicité 6% = augmentation de diamètre de 0,06mm par mm de longueur.
Avec une dynamique instrumentale adaptée (appui pariétal, traction) : cela ne fonctionne pas.
Avec une séquence instrumentale adaptée («step back») : c’est long et compliqué.
Avec des instruments adaptés (conicité augmentée, instruments Ni-Ti).

Rappel sur les caractéristiques du Ni – Ti :
- Plus souple que l’acier
- Mémoire de forme
- Super élasticité (intéressant pour l’endodontie)

Attention : Combien de passages peut-on utiliser pour une lime ? 10 canaux environ, donc approximativement pour le traitement de deux molaires (quel que soit le diamètre de la lime). Pour éviter que les limes cassent il faut évaluer les contraintes des canaux et procéder au cathétérisme manuel qui permet de sentir les courbures.

Qu’est-ce qui fait casser les limes Ni-Ti ?
Les contraintes excessives :
- Courbures brusques ou multiples
- Blocage
- Pression verticale (augmente les forces de friction). Le canal doit guider l’instrument
- Elargissement trop rapide

Les contraintes répétées :
- Utilisation prolongée (temps, nombre de canaux)
- Limes immobiles dans une courbure Quels sont les principes de base de la mise en forme des canaux ?
- Réaliser la technique crown down ou corono-apicale
- Mettre en forme (Protaper®, Heroshaper®, mtwo®…)
Attention : 3 points de friction (ou plus) suffisent à bloquer une lime. La pointe de la lime doit être précourbée. Il faut toujours utiliser un gel chélatant (Glyde®…).

Etape 6 : Irriguer

Quels sont les principes de la désinfection du canal ?
- Elargir, évaser le canal (6% au moins) - mécanique
- Nettoyer – chimique
- Supprimer la boue dentinaire («smear layer») – chimique
- Décontaminer – chimique, photo-chimique
Actuellement, c’est l’association HYPOCHLORYTE DE SODIUM + EDTA qui est la règle.

Les systèmes d’irrigation sont à activations manuelle, sonique, ultrasonique, hydrodynamique, LASER.
Ce qui fait gagner du temps :
- Rationaliser la séquence
- Utiliser un localisateur d’apex
- Utiliser la radiographie numérique
- Utiliser un système d’obturation moderne (system B, Befill, obtura, thermafil, …)
- Prévoir une séance suffisamment longue pour pouvoir terminer en une fois.

Par la suite, il faut sécher, obturer ou temporiser si la dent est infectée avec de l’hydroxyde de calcium. Pour finir, sécurisez en restaurant la dent.